Tecniche di chirurgia mininvasiva videoassistita applicata alla creazione di "bridge fistula" ed accessi vascolari terziari, nei pazienti uremici "difficili" in trattamento emodialitico

Le migliorate tecniche emodialitiche, che hanno aumentato la sopravvivenza a lungo termine del paziente uremico e di contro lo scarso numero di trapianti di rene, che non riesce a smaltire le liste d’attesa, hanno fatto aumentare la popolazione degli emodializzati soprattutto in numero di pazienti anziani e/o diabetici. Tutto ciò ha comportato una sempre maggiore problematica sia nella scelta del tipo di accesso vascolare che soprattutto nella gestione a lungo termine delle possibili complicanze1 (sepsi, trombosi, emorragie ecc.). Infatti la qualità di vita di tali pazienti è strettamente legata alla bontà dell’accesso vascolare in termini di flusso emodinamico della fistola artero venosa (FAV) stessa, in quanto è dalla fistola che il sangue viene “shuntato” al dializzatore per essere filtrato. Da qui il concetto che più funzionante è la FAV migliore è la qualità della seduta dialitica e in definitiva migliore sarà la qualità di vita del paziente stesso. Dopo quasi 50 anni di esperienza in questo campo risulta ormai chiaro che il migliore accesso vascolare è rappresentato dalla FAV interna al III distale dell’avambraccio di Cimino-Brescia che ha il più alto indice di pervietà (IP) nel tempo rispetto agli accessi secondari e tanto meno ai terziari.Tuttavia l’efficienza di una FAV purtroppo non sempre dipende dall’esperienza ed abilità del chirurgo operatore, spesso sono altri i fattori che ne determinano il fallimento come la stessa morfologia dei vasi ( aterosclerosi, insufficienza dell’apparato venoso superficiale), le crisi ipotensive, le turbe della coagulazione ecc.. Le scelta sequenziale nello sfruttamento del patrimonio vascolare dell’uremico prevede sempre di iniziare quando possibile con le FAV distali agli avambracci per poi passare a quelle prossimali. Esaurita la stoffa vascolare dell’avambraccio, si passa successivamente agli accessi secondari, utilizzando le protesi vascolari biologiche o sintetiche montate a loop all’avambraccio o rettilinee al braccio. L’ultima spiaggia è rappresentata dagli accessi terziari ( cateterismo venoso centrale, superficializzazione delle vene profonde al braccio). Le protesi sintetiche, nonostante 20 anni di utilizzo, non hanno assolutamente risolto il problema della carenza della stoffa vascolare venosa dell’uremico; già nel 1983 Munda2 dichiarava tale fallimento ed invitava la comunità scientifica a sforzarsi di trovare nuovi materiali sintetici e nuove formule tecniche. Da allora poco o nulla è cambiato in quanto da una disamina della letteratura internazionale si evince che l’IP delle FAV proteiche risulta essere molto basso.

Obiettivi:Scopo di questa ricerca è quella di applicare la nuova tecnologia video assistita alla chirurgia degli accessi vascolari in tutte quelle situazioni, già su esposte, in cui non è effettuabile una FAV primaria sfruttando con tale tecnica miniinvasiva : a) la possibilità di prelievo della vena safena omologa successivamente autotrapiantata all’avambraccio per creare una bridge fistula rettilinea lungo il decorso della vena cefalica o a loop nella fossa antecubitale; b) la possibilità di superficializzare la vena brachiale sottofasciale in posizione sottocutanea e successivamente anastomizzarla all’arteria omerale. In tal maniera nelle situazioni cosiddette “difficili “ potrebbero crearsi degli accessi vascolari sfruttando lo stesso patrimonio vascolare del paziente con un approccio chirurgico miniinvasico che esporrebbe meno alle complicanze post operatorie, minore degenza e migliori risultati estetici Metodi:Analizzeremo quei pazienti uremici cosiddetti “difficili” a) con scarso apparato venoso superficiale in predialisi; b) che hanno gia avuto il fallimento delle FAV primarie; questi ( gruppo A) verranno sottoposti o a safenectomia minivasiva video-assistita e successiva FAV con la stessa safena all’avambraccio; ovvero ( gruppo B)verranno sottoposti a superficializzazione della vena brachiale con tecnica video-assistita miniinvasiva e successiva anastomosi della stessa con l’arteria omerale, se già safenectomizzati o per la coesistenza di una coronaropatia importante in cui si possa prevedere un bypass od infine per esiguità della stessa vena conseguente ad una sindrome postflebitica. Tecnica minivasiva video-assistita del prelievo di safena e successiva FAV all’avambraccio: Importante sarà l’accurato studio vascolare doppler preoperatorio a) del sistema venoso degli arti inferiori bilateralmente, che potrà dare un’idea precisa dello scarico venoso dell’arto inferiore;b) del sistema vascolare dell’avambraccio per valutare il flusso arterioso e quello di scarico venoso e quindi poter di conseguenza stabilire correttamente i siti anastomotici della successiva BF. La tecnica miniinvasiva sarà limitata soltanto alle fasi di prelievo della vena safena lungo il tratto sottocutaneo dall’inguine al ginocchio coagulando le eventuali collaterali e perforanti con ultracision, mentre le fasi di preparazione allo sbocco femorale con legatura delle collaterali va effettuato attraverso la miniincisione inguinale, che inoltre consentirà l’introduzione dello speciale trocar a tre vie (ottica dissettore-pinze accessorie). La safena così ottenuta verrà preparata su banco. Già prima si è studiato l’assetto vascolare del paziente, per cui, se l’arteria radiale distale ha un buon flusso, si può ipotizzare un posizionamento rettilineo della safena secondo tecnica tradizionale già codificata per le protesi . Qualora nello studio preoperatorio l’asse arterioso radiale risultasse insufficiente si confeziona una BF a loop lungo la fossa antecubitale secondo tecnica tradizionale. Tecnica miniinvasiva videoassistita di superficializzazione della vena brachiale: Si reperta con miniincisione il fascio vascolo nervoso brachiale al terzo distale del braccio e si inizia a dissociare con tecnica tradizionale la vena omerale dalle restanti strutture arteriosa e nervosa. Si introduce quindi lo speciale trocar e si continua l’incisione della fascia lungo la proiezione del fascio vascolo nervoso, già precedentemente isolato, verso l’estremità ascellare. I vasi collaterali verranno coagulati con ultracision. Liberata tutta la vena verrà superficializzata nel piano sottocutaneo ed anastomizzata in L-L con l’arteria omerale attraverso la miniincisione (2 cm). In entrambi i gruppi si valuteranno l’incidenza delle complicanze post operatorie e l’IP con controlli ecodoppler che saranno raffrontate con i risultati ottenuti con gli accessi vascolari protesici.