Gli accessi vascolari per l'emodialisi:valutazione funzionale e studio dei fattori predittivi di insuccesso e della ipertrofia neointimale

Gli accessi vascolari sono indispensabili per assicurare il trattamento emodialitico dei pazienti uremici cronici terminali.Il loro confezionamento e la loro manutenzione incidono notevolmente sui costi dell'emodialisi.E' stato calcolato che negli USA la spesa sanitaria per gli oltre 300.000 pazienti in dialisi si aggira in oltre 2 miliardi di dollari l'anno e circa il 30% di tale spesa è imputabile ai costi per la confezione ed il mantenimento degli accessi vascolari.Sicuramente i migliori accessi vascolari sono quelli confezionati con i vasi nativi del paziente (accessi vascolari primari),che hanno una maggiore “patency rate”,ma assai spesso si ricorre agli accessi protesici o ad accessi venosi centrali.Il ricorso agli accessi vascolari protesici in Italia e altri Paesi europei è spesso uno stato di necessità,mentre negli USA se ne fa un impiego più massiccio con notevole lievitazione dei costi.La causa più frequente del fallimento a distanza di un accesso vascolare semplice o protesico è la stenosi che viene a determinarsi sull’estremità venosa di efflusso,dovuta alla cosiddetta “ipertrofia neointimale”.Il vertiginoso aumento del numero dei pazienti richiedenti l’emodialisi ha reso attualissimo il problema dell’accesso vascolare,specie considerando la prevalenza dei pazienti anziani,diabetici e vasculopatici.Pur essendoci una vastissima letteratura scientifica sull’argomento,sono pochi i contributi sullo studio dei fattori che determinano la disfunzione dell’accesso e soprattutto sulla cosiddetta iperplasia intimale,che, determinando una resistenza al deflusso del sangue,è alla base delle trombosi ripetute e quindi della perdita dell’accesso stesso.In questa ricerca abbiamo rivolto la nostra attenzione a due distinte modalità di studio degli accessi vascolari.Con la prima metodica ci prefiggiamo lo scopo di identificare e valorizzare dei parametri funzionali,emodinamici e di imaging atti a formulare una diagnosi precoce di disfunzione dell’accesso e/o di iperplasia neointimale in modo da avviare i pazienti ad interventi preventivi ( radiologia interventistica o chirurgia).La seconda modalità di studio ha lo scopo più ambizioso e difficile di chiarire alcuni aspetti della patogenesi dell’iperplasia intimale,che ancora non è conosciuta.Si pensa che sia dovuta all’effetto cumulativo di fattori infiammatori,coagulativi ed emodinamici che promuovono tra l’altro la migrazione e la proliferazione di cellule muscolari lisce all’interno del lume dell’accesso vascolare.Saranno dunque studiati alcuni mediatori della proliferazione vascolare come la Gβγ,altre citochine e fattori protrombotici.Inoltre tutte le volte che si renderà necessaria una revisione chirurgica dell’accesso vascolare si procederà ad un attento studio istologico della zona sede del processo patologico,che potrà contribuire a meglio conoscere le modificazioni anatomiche a carico della parete vascolare.

Obiettivi:Gli obiettivi della ricerca sono 2 : 1)studio di fattori ( funzionali ed emodinamici) in grado di predire la disfunzione dell’accesso vascolare responsabile della sua perdita (trombosi), con particolare riguardo all’iperplasia neointimale.L’identificazione di tali fattori e il loro monitoraggio saranno di grande importanza per programmare un intervento preventivo ( di radiologia interventistica o di chirurgia) prima che l’accesso vascolare sia irrimediabilmente perso. 2)Iniziare uno studio più ambizioso su alcuni mediatori molecolari per valutare il loro ruolo nella patogenesi dell’iperplasia intimale L'obiettivo finale resta,comunque,non solo quello di assicurare una più lunga "patency rate" all'accesso vascolare stesso,con riduzione dei costi di gestione,ma anche chiarire alcuni meccanismi della trombosi per instaurare una profilassi il più possibile specifica. Metodi:Un gruppo di almeno 100 pazienti affetti da insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico verranno monitorizzati.Saranno reclutati nello studio pazienti portatori di accessi vascolari confezionati con vasi nativi (fistole a.V.) o di accessi vascolari protesici.Il flusso ematico dell’accesso vascolare verrà calcolato con metodiche color doppler o con angio-RM in condizione di base.Sarà inoltre studiato il flusso ematico QA durante l’emodialisi,per un periodo di 2 anni.Il suddetto flusso in emodialisi verrà misurato ogni 4 mesi con il metodo dell’ultrafiltrazione.Verranno calcolate anche la pressione arteriosa media (MAP) e l’efficienza dialitica mediante il Kt/V.Particolare attenzione sarà rivolta alla registrazione della pressione venosa dinamica durante la seduta emodialitica.Una pressione superiore ai 150 mmHg con flusso ematico di almeno 200-225 e con ago fistola di 16 gauge suggerisce una resistenza al flusso da stenosi.In questi casi e allorquando si verficano diminuzioni del flusso ematico significative (> 29%),gli accessi vascolari verrano valutati con metodiche di imaging ( ecocolor doppler e angiografia) allo scopo di evidenziare l’incipiente stenosi da iperplasia intimale. Il monitoraggio del flusso ematico QA sarà valutato per dimostrare se è un utile strumento di screening emodinamico per pazienti da avviare a interventi preventivi sull’accesso vascolare. In tale campione di pazienti verranno studiati alcuni mediatori della proliferazione vascolare e di altre citochine (bFGF,TNF,VEGF,ICAM)per valutarne il ruolo nella patogenesi dell’ipertrofia intimale.Infatti la tipica lesione che si accompagna alla trombosi dell'accesso è la proliferazione neointimale delle cellule muscolari liscie in risposta all'insulto endoteliale.Completeranno lo studio i risultati degli esami istologici condotti sui vasi sede di stenosi nei casi sottoposti a revisione chirurgica dell’accesso.